Investigación de Accidentes de Trabajo

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Manual Investigación de Accidentes

Objetivo:

El objetivo de una correcto procedimiento de investigación, análisis y reporte de incidentes que ocurren en la empresa, es identificar las causas raiz que lo originaron, a efecto de implementar soluciones efectivas para prevenir su recurrencia. 

  

Definiciones:

Incidente: Evento relacionado con el trabajo que da lugar a una lesión, enfermedad o pérdida y que también puede afectar al proceso (propiedad) o tiene el potencial de que ocurra lo anterior.

Incidente con días alejados del trabajo: Cualquier lesión o enfermedad de trabajo producida por un incidente que genera tiempo perdido de trabajo sin contar el día del incidente, calificado por el médico de planta y / o IMSS, según el caso, que puede ser: incapacidad temporal, incapacidad permanente parcial, incapacidad permanente total o la muerte.

Acto Subestándar (Inseguro): Acción u omisión de una persona que puede causar un incidente.

 Condición Subestándar (Insegura): Deficiencia de las instalaciones o área de trabajo por incumplimiento de una norma o requisito interno, o bien, defecto físico del agente involucrado (herramienta, maquinaria, componente, etc.) que puede ser causa directa o indirecta de un incidente de trabajo.

Días de incapacidad por Incidente de trabajo: Cualquier día natural posterior aquel en el que ocurrió el incidente, en el cual el trabajador se encuentra incapacitado médicamente por efecto de dicho incidente para realizar cualquier labor correspondiente a su puesto durante un turno completo, se deberán considerar como días de incapacidad por incidente de trabajo únicamente los emitidos por el IMSS.

 Riesgo: Combinación de la probabilidad de ocurrencia de un evento y la severidad de las lesiones o daños o enfermedad que puede provocar si éste ocurriera.

RCA Root Cause Analysis (Análisis de Causa Raíz): Técnica empleada para identificar la(s) causa(s) raíz que dan origen a un incidente.

DCA Decision Critical Analysis (Análisis de Decisión Crítica): Técnica empleada para conocer, el “porque” de las decisiones tomadas por el personal y que contribuyen en la ocurrencia de un incidente (¿porqué la gente hace lo que hace?).

Reporte de hechos: Documento de formato libre que debe incluir mínimamente la siguiente información: Fecha y hora, nombres de supervisor y lesionado(s) y una breve descripción de los hechos referidos por la persona lesionada.

Falta de atención: Desconcentración de la persona en el desarrollo de sus tareas.

Error: Acción incorrecta tomada por una persona por desconocimiento de estándares.

Violación: Acción tomada por el personal que es opuesta a los estándares autorizados.

SISSMAC: Sistema Integral de Seguridad, Salud, Medio Ambiente y Calidad.

 Personal: Trabajador, empleado o persona que labora con ______ (directos) ó para _______(compañías contratistas, prestadores de servicio, etc.)

Equipo Central SISSMAC: Integrado por personal de las distintas áreas  cuya función principal es investigar los incidentes fatales y aquellos con alto potencial de lesión, además de revisar y aprobar los procedimiento de Seguridad y Salud Ocupacional de aplicación general.

 Desarrollo.

Al ser informado de un incidente con lesión, el supervisor / jefe de turno, realizará las siguientes acciones:

Avisar al servicio médico del incidente, para que brinde atención al lesionado.

Delimitar y señalizar el área para evitar otro incidente y/o se altere la evidencia útil en la investigación. (A criterio del supervisor y dependiendo de la gravedad del incidente)NOTA: En incidentes fatales es obligatorio el punto 5.1.2, así como avisar al departamento de Seguridad y Bomberos, al departamento jurídico de la empresa, y al equipo central SISSMAC.

  Identificar y entrevistar a los testigos presenciales, estos testimonios deberán anexarse al formato de investigación y deberán contener como mínimo la siguiente información del testigo: Nombre, puesto, área, departamento/compañía, declaración y recomendaciones.

Describirá todas las condiciones existentes al momento del incidente 

  Elaborar el reporte  preliminar del incidente en  medio impreso y/o electrónico, incluyendo la información más completa y detallada posible. Además para los incidentes incapacitantes o aquellos con un alto potencial de lesión, daño o pérdida se debe anexar al reporte, el análisis de causa raíz y decisión crítica, realizado durante la investigación. En caso de existir dudas o incongruencias en la información, el supervisor / jefe de turno no deberá elaborar el reporte de incidente y en lugar de esto deberá elaborar un reporte de hechos.

Enviar el reporte preliminar al gerente del área, quien deberá revisarlo evaluarlo y en caso necesario modificarlo y/o complementarlo.

 El gerente del área envía la primera revisión del reporte al departamento de Seguridad.   El departamento de Seguridad, revisa el reporte y si es necesario asesora al área para que se modifique.

Una vez modificado el reporte final, el gerente del área lo remite al personal a su cargo para que sea difundido utilizando para ello el formato “Retroalimentación de incidentes”  NOTA: En el caso de incidentes fatales o graves (alto potencial de daño o pérdida), el departamento de seguridad deberá difundir el incidente en toda la empresa. En caso de incidentes incapacitantes, el gerente del área deberá emitir el reporte debidamente autorizado y entrega al departamento de seguridad y salud, de no ser incapacitante, archiva el reporte en medio electrónico.

Al ser informado de un incidente sin lesión, el supervisor / jefe de turno, realizará las mismas acciones que en un incidente con lesión.

   Plan de acción

Acciones: Las medidas correctivas y preventivas que se implementen deberán generar cambios o nuevas prácticas basadas en los resultados de los Análisis de Causa Raíz y Análisis de Decisión Crítica, para evitar que ocurran incidentes similares.

  Seguimiento a la eficacia de las acciones. Luego de la implementación de una acción correctiva / preventiva, se deberá verificar su aplicación a, 1, 3 y 6 meses para asegurar su eficacia y cumplimiento.

Evidencia. El área debe enviar evidencia electrónica (por ejemplo: lista de asistencia a capacitación, fotografía, programa de inspección…) de las acciones correctivas/preventivas implementadas, al área de seguridad para ser integrada en el archivo del incidente respectivo

Donde la acción correctiva/preventiva identifica nuevos peligros, o cambios a los peligros existentes o nuevos controles, debe ser evaluada mediante HIRA previo a su implementación.

Referencias.

Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo (RFSMAT) capítulo tercero artículo  127,128 y 129.

 NOM-021-STPS-1993, Relativa a los requerimientos y características de los informes de los riesgos de trabajo que ocurran, para integrar las estadísticas.

Reglamento General del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

 Norma OHSAS 18001:2007  apartado 4.5.3 investigación de incidentes, no conformidades, acciones preventivas y correctivas.

 Registro y Notificación de Incidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales - Oficina Internacional del Trabajo Ginebra (OIT).